실손보험에 가입하고자 신청하였더니 중증상병으로 치료 이력이 확인된다며 거절된 경우가 있어서 알아봅시다.
환자 진료 후 의료기관에서 진행하는 청구업무
의료기관에서는 환자를 진료하고 일정 본인부담금 만을 환자에게 요청합니다. 많이 방문하는 의원 진료를 예를 들어보면 30%를 환자에게 받고 나머지 금액은 심사평가원으로 청구합니다. 우리나라에는 의료기관 수가 대략 10만 개가 있고, 이 기관들이 청구 한 총건수는 2021년 1,363,403,000이며 2022년 총합은 더 늘어날 것으로 추정됩니다. 그럼 이 많은 건을 일일이 사람이 수작업으로 심사를 하는 것은 불가능합니다. 요양기관에서 청구 후 15일 이내에 심사 그 후 건강보험공단에서 추가 심사 후 인정된 금액을 요양기관으로 지급하기 때문에 다량의 청구건을 기한 내에 정확한 심사가 가능하도록 하기 위해 별도의 코드를 부여하고 반드시 심사자가 확인해야 할 내용은 특정내역 코드를 부여하여 구체적인 기재가 가능하도록 하고 있습니다. (심도 있는 수술이나 장비이용 검사들은 별도의 심사위원들에 의해 추가 심사가 이루어집니다.)
코드의 종류 (상병코드, 수가코드, 약가 코드, 치료재료 코드, 장비 코드)
청구를 위해선 환자의 성별 연령 등 자격정보와 진료(조제)한 의사/약사의 면허번호, 치료 상병코드와 진찰료, 검사료, 처치료, 조제료 등에 해당되는 수가코드와 처방된 약가 코드와 사용된 치료재료가 있다면 치료재료 코드 또한 입력해야 합니다.
조제된 약제는 공급한 업체에서 공급가액까지 정확하게 신고하도록 되어 있으며, 치료재료 또한 반드시 실구입가로 신고를 해야 청구 시 인정받을 수 있습니다. 요양기관에서 초음파, MRI와 X-Ray 등록대상 장비들은 현황신고를 해야 관련 청구 시 인정받을 수 있습니다. 이처럼 건강보험 적용되는 범위는 관리감독이 엄격한 상황에서 심사되고 있습니다.
약제는 식품의약품안정처에서 인정하는 허가범위 안에서 처방되어야 합니다. 그러나 간혹 약제를 인정받기 위해서 상병명을 약에 맞춰 기재하는 경우도 있고, 착오 입력으로 상병을 잘못 기재하여 청구되는 경우도 있습니다. 그런 상황을 모른 채 실손보험을 새로 가입하기 위해 보험사에 컨택을 하면 보험사에서는 개인정보이용 동의를 얻은 후 건강보험청구 정보를 확인하는 경우가 많습니다. 건강보험에는 5년간 청구기록을 보관하도록 되어 있으며 보험사는 청구된 내역을 보고 실제 예전 병력으로 보험가입이 반려되는 경우도 있지만, 단순 치료를 병원에서 했으나 청구착오로 보험사 가입이 어려운 상병으로 잘못 기재되어 억울하게 가입되지 못하는 상황이 의외로 많이 발생됩니다. 착오 청구의 경우 해당 요양기관에 요청하면 환수의 방법으로 상병을 정정할 수 있습니다. 그러나 의사의 의학적 판단에 의한 실제 상병을 바꿔 달라고 요청하는 것은 의료법 위반입니다. 착오 청구한 건은 병원에서 대부분 인정하고 적극적인 처리를 하고 있습니다. 그러나 환수 처리기간은 별도의 심사기간이 있어서 30일 정도 소요됩니다. 만약 극히 일부이겠지만 억울한 상황이 발생되었다면 관할 건강보험공단 지사에 방문하셔서 도움받는 방법이 있습니다.
「내 진료정보 열람」 이용 청구내용 확인
자신의 진료정보에 대해 최대 5년 전 진료내역까지 건강보험심사평가원 홈페이지를 통해 열람이 가능합니다. 이때 청구내용을 보면 암호를 보는 듯할 것 같아 아래에 열람 경로와 각종 코드를 확인하는 파일을 첨부합니다.
내 진료정보 열람 < 조회·신청 < 건강보험심사평가원 (hira.or.kr)
내 진료정보 열람 < 조회·신청 < 건강보험심사평가원
1) 신청서를 제외한 모든 서류는 정보주체가 작성하고 정보주체 기준으로 발급된 서류를 원칙으로 함 2) 각종 증명서는 신청인과 정보주체의 주민등록번호 뒷자리가 표기되어 있어야 함 3) 신청
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상병코드 : (알파벳과 숫자로 되어있습니다. E10 :1형 당뇨병, I10 :고혈압, C16 : 위의 악성 신생물)
치료재료 코드 (알파벳 별로 분류군이 나뉘어 있으며 알파벳과 7자리 수로 이루어져 있습니다.)
약가 코드 (대부분 6으로 시작하는 9자리 수입니다.)
수가코드 : (파일이 커서 첨부가 안 되네요)
공지사항 < HIRA 소식 < 기관 소식 < 건강보험심사평가원
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[행위] 의·치과 수가파일('22.9.1.시행)_항이뇨호르몬 등(전체판 포함) ■ 반영내역 ◎ 관련근거 가. 보건복지부 고시 제2022-193호('22.8.12.) "「건강보험 행위 급여·비급여목록표 및 급여상
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