격리실, 독감에 걸려 병실 부족으로 1인실을 이용할 경우 건강보험 적용 가능할까?

아이가 심각한 독감으로 입원 치료가 필요할 때 병원에서 격리실 부족으로 1인실을 이용할 경우 보험적용 가능합니다. 막상 퇴원할 때 건강보험적용이 계속되지 않은 경우가 발생합니다. 

 

격리실 입원료 산정지침 및 일반원칙

격리실은 면역이 억제된 환자를 보호하기 위하여 일반 환자와 격리하여 치료한 경우에 필요합니다. 또한 일반 환자를 보호하기 위하여 전염력이 강한 전염성 환자를 일반 환자와 격리하여 치료한 경우에 이용합니다. 중증화상환자 진료에 격리가 반드시 필요하여 치료한 경우나 기타 보건복지부 장관이 반드시 격리가 필요하다고 인정하여 고시하는 경우에 격리실 입원료로 산정할 수 있습니다. 통상적인 입원료는 20%지만 격리가 필요하여 격리실로 이용될 경우 본인부담률은 10%로 산정됩니다. 여기에서 전염력이 강한 환자의 진료상 반드시 필요한 경우는 별도의 기준이 있습니다. (보건복지부 고시 제2022-182호) 상기 일반 환자를 보호하기 위해 격리가 필요한 감염병은 「감염병의 예방 및 관리에 관한 법률」을 기준으로 합니다.  

• 제1급 감염병(생물테러 감염병 또는 치명률이 높거나 집단 발생의 우려가 큰 감염병입니다.) 에볼라 바이러스병, 마버그열, 라싸열, 크리미안콩고출혈열, 남아메리카출혈열, 리프트밸리열, 두창, 페스트, 탄저, 보툴리눔 독소증, 야토병,  중증 급성 호흡기 증후군(SARS), 중동호흡기증후군(MERS), 동물인플루엔자 인체감염증, 디프테리아, 신종인플루엔자, 신종감염병증후군 입니다, 다만, 신종감염병증후군 및 신종인플루엔자는 유행시 별도 관리지침에 따라 적용됩니다.
• 제2급 감염병 중 결핵, 수두 , 홍역, 콜레라, 장티푸스, 파라티푸스, 세균성 이질, 장출혈성 대장균 감염증, A형 간염, 백일해, 유행성이하선염, 풍진, 폴리오, 수막구균 감염증, b형 헤모필루스 인플루엔자, 성홍열, 반코마이신내성 황색포도알균(VRSA) 감염증, 카바페넴내성장내세균속균종(CRE) 감염증
•  제3급 감염병 중 중증열성혈소판감소증후군(SFTS)
• 제4급 감염병 중 인플루엔자, 수족구병, 장관감염증 내 로타바이러스 감염증과 노로바이러스 감염증
• 환자나 임산부 등이 의료행위를 적용받는 과정에서 발생한 감염병으로서 감시활동이 필요하여 질병관리청장이 고시하는 감염병인 의료 관련 감염병
• C. difficile 감염증, 파종성 대상포진, 옴
• 기타 공중보건상의 문제로 격리가 필요하다고 인정되어 보건복지부 장관 또는 질병관리청장이 정하는 감염병 

격리가 필요한 감염병은 격리기간이 별도로 정해져 있습니다.

인플루엔자, 수족구병, 파종성 대상포진과 옴은 질환이 의심되는 객관적인 소견이 있는 시점부터 감염력이 소실될 때까지이고  의료 관련 감염병, 반코마이신내성 황색포도알균(VRSA) 감염증, 카바페넴내성장내세균속균종(CRE) 감염증과 같은 감염 질환은 미생물학적 검사 결과 감염이 확인된 시점부터 주 1회 이상 실시한 감수성 검사 결과에서 연속 3회 음성이 나타날 때까지이지만, 과거 입원(3개월 이내)에서 균이 분리되어 선제 격리된 반코마이신 내성 장구균(VRE), VRSA(VISA포함), CRE는 감시배양에서 2~3회 음성(1-2일 간격)이 나타날 때까지입니다. 중증열성혈소판감소증후군(SFTS), 장관감염증 내 로타바이러스 감염증과 노로바이러스 감염증, C. difficile 감염증은 진단검사 결과 확진된 시점부터 감염력이 소실될 때까지입니다. 

‘일반 환자를 보호하기 위하여 전염력이 강한 전염성 환자를 일반 환자와 격리하여 치료할 필요가 있는 경우’에서의 격리실 입원료는 「진료상 입원이 반드시 필요한 경우」에 한하여 인정하고 있으며 -심사지침 (공고 제2022-191호(행위))  『격리 입원실 질환 유형별 격리기간』은 별도로 정해진 지침이 있습니다. 물론 격리기간을 초과하여 격리실 입원이 필요한 경우는 검사 결과·의사소견서 등을 참조하여 추가로 인정됩니다.

•  탄저 : 치료기간
•  디프테리아 : 항생제 투여 종료 후 24시간 간격으로 2회 호흡기 분비물이나 병변 분비물 배양검사가 음성일 때
•  결핵 : 객담 도말 검사상 3회 연속(수일 간격) 음성으로 나타나 전염력이 없다고 판단될 때 다만, 10세 미만 소아에서 객담 배출이 어려운 경우에는 담당의사의 의학적 판단(증상, 방사선학적 이상소견, 결핵환자 접촉 등)에 따라 격리기간을 정할 수 있음
• 수두 : 모든 수포에 가피가 앉을 때 다만, 가피가 생기지 않을 경우 24시간 동안 새로운 피부 병변이 생기지 않을 때까지, 수두 산모에게 출생한 신생아의 경우 생후 28일까지
• 홍역 : 발진 후 5일
• 콜레라 : 설사 증상 소실 후 48시간 후부터 24시간 간격으로 2회 대변 배양검사가 음성일 때
• 장티푸스, 파라티푸스 : 항생제 치료 종료 48시간 후부터 24시간 간격으로 3회 대변 배양검사 음성일 때
• 세균성 이질, 장출혈성 대장균 감염증 : 항생제 치료 종료 48시간 후부터 24시간 간격으로 2회 대변 배양검사가 음성일 때
• A형 간염 · 황달이 있는 경우: 황달 발생 1주일이 경과하고, 발열 및 설사 증상이 소실될 때까지(황달이 뚜렷하지 않은 경우는 빌리루빈 상승 시점 기준) · 황달이 없는 경우: 최초 증상 발생일로부터 14일간
• 백일해 : 항생제 투여 후 5일
• 유행성 이하선염 : 종창 시작 후 9일
• 풍진 : 발진 후 7일 다만, 선천성 풍진으로 입원 시 만 1세까지, 선천성 백내장 수술을 위해 입원 시 만 3세까지
• 폴리오 : 치료기간
• 수막구균 감염증 : 항생제 투여 후 24시간
• 성홍열 : 항생제 투여 후 24시간
• b형 헤모필루스 인플루엔자: 항생제 치료를 시작한 후 24시간까지
• 인플루엔자 : 증상 발현 후 5일
• 장관감염증 내 로타바이러스,\/ 노로바이러스  : 치료기간
• 요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항 ‘격리실 입원료 급여기준(일반원칙)’에 의함
•  파종성 대상포진, C. difficile 감염증 : 치료기간
• 옴 : 치료제 도포 후 24시간 다만, 가피성 옴의 경우 의사가 감염력이 소실되었다고 판단할 때까지

※ 치료기간의 의미는 항생제 또는 항 바이러스제를 사용하는 경우는 약제 투여기간을 의미하며, 대증치료를 하는 경우는 증상이 지속되는 기간을 의미합니다.

 

★ 신규로 입원을 하기 위해 코로나19 관련 증상이 없는 신규 입원환자를 대상으로 코로나19 진단검사를 실시한 경우 1일 동안만 본인부담률 50%로 건강보험적용되고 있으며 이 기준은 코로나19 상황으로 인한 고시에 따라 변경 가능성이 많습니다. (2022년 9월 기준) 

 

격리실 보험적용 관련 다빈도 궁금한 사항

독감으로 병실이 없어서 1인실을 사용하게 되었습니다. 입원하고 3일은 격리실로 10% 본인 부담적용 받았는데 나머지 3일간은 비급여로 처리 되었습니다. 독감으로 1인실 이용하면 보험적용 되어야 하지 않나요? 

독감으로 격리실을 이용할 경우 통상적인 격리기간은 증상발현 후 5일 입니다. 입원초일부터 5일과 증상발현 후 5일 은 다른의미입니다. 입원의 기준과 격리실의 기준이 다르므로 격리해제 후 입원치료를 위해 1인실을 계속 이용한 경우 1인실은 비급여로 비용이 많이 나올 수 있습니다. 물론 환자의 회복상태는 모두 다르므로 모든 환자를 5일로 규정하지 않습니다. 환자상태를 의사소견이 있는 경우는 초과 입원이 가능합니다. 만약 1인실 금액이 비급여로 산정되는 것이 적정한지 확인하는 방법은 별도록 비급여진료비확인서비스를 통하여 정확하게 확인할 수 있습니다.

비급여진료비 확인 < 조회·신청 < 건강보험심사평가원 (hira.or.kr)

비급여진료비 확인 < 조회·신청 < 건강보험심사평가원