입원 중에 다른 병원으로 진료 보러 가도 보험 적용 되나요?

요양병원에 입원 중 치과에 다녀왔더니 보험 적용되지 않고 전액을 다 내고 나중에 입원한 요양병원에서 차액을 돌려받으라고 합니다. 당황스러운 상황일 수 있습니다. 여기에 대해 알아보겠습니다. 

 

입원진료 중에 부득이 다른 요양기관으로 진료의뢰가 될 경우 산정방법

입원 중에 병원에서 치료하는 과정에서 병원 내의 시설이나 검사 치료 장비 또는 전문인력이 갖추어져 있지 않을 경우, 병원의 부득이한 사정으로 진료가 가능한 병원으로 의뢰되어 처치 및 수술, 방사선 치료 등을 받도록 하는 경우 외래로 진료를 받는 상황이라도 입원환자로 산정됩니다. 이때 환자의 소속은 최초 입원한 병원에 있으므로 환자 진료비는 입원한 병원에서 심사평가원으로 청구합니다. 그로 인해 번거로운 상황이 된다고 생각할 수도 있지만 의뢰되어 외래 진료한 병원에서 진료비 전액을 환자에게 받고 청구는 입원한 병원에서 진행되고 심사 후 지급을 입원한 병원으로 하다 보니 정작 진료를 본 환자는 큰 금액을 모두 납부하게 되어 당황하는 경우가 생깁니다. 그러나 긍정적으로 생각한다면 외래진료를 보는 경우 의원 진료 시에는 30%30% 본인부담률로 산정되고 상급종합병원에서 진료를 보게 된다면 진찰료 전액 본인부담과 함께 60%를 진료비로 내는 것을 입원환자 자격으로 진료를 보게 되어 본인부담 20%로 적용을 받아 한층 저렴한 금액으로 진료를 받게 됩니다. 관련 근거 보관 65720-668호

 

입원진료 중 타기관 진료 후 정산받는데 필요한 기간

입원 중 타기관 진료 후에 입원한 병원의 원무과를 통해 정산 신청을 한 후 며칠이 지나도 지급이 되지 않아 병원에 물어보지 못하고 속앓이를 하는 경우가 더러 있습니다. 입원환자의 진료비는 퇴원한 다음 주 월요일부터 청구가 가능하므로 퇴원해도 기약이 없어서 잊은 게 아닌가 생각도 될 것입니다. 또한 요양병원에 입원한 경우는 장기입원환자가 대부분이고 요양병원 입원청구시점은 진료한 다음 달 청구가 가능하므로 더 길게 느껴질 수 있습니다. 다음 달 초까지 청구가 되지 않고 당월에 청구하더라도 자동 반송 처리됩니다. ｢국민건강보험법 시행규칙｣ 제19조 제3항에 따른 요양급여비용의 청구방법에 따라 이루어진 규정이므로 빠른 청구는 폐업한 요양기관에서나 가능하다 할 수 있습니다. 청구 후 심사, 지급까지 소요기간은 대략 23일 정도 소요되므로 급성기 병원인 경우 퇴원한 다음 주부터 최소 23일 후 가능하고 요양병원인 경우에는 가장 빨리 처리되더라도 진료한 다음 달 초일부터 23일 정도 소요됩니다.

 

이미 5%~10%로 본인부담률이 적용된 요양병원 산정특례 입원환자라면?

중증 암환자나 희귀 난치질환으로 산정특례 적용을 받으면 입원이나 외래를 불문하고 5%나 10% 본인부담률로 적용되지만 앞서 말씀드린 방법으로 적용되어 진료의뢰로 타 병원에 다녀오는 경우 많은 불편함이 초래되었고 부득이하게 의뢰되어 진료를 본 경우는 고가의 진료를 받는 경우가 많음에도 전액으로 지불하고 입원 병원에서 정산받는 수고가 많아 이를 반영하여 정말 오랜 기간 기다려 변경되었습니다. 요양병원에 입원 중인 경우에만 변경되었으며 2021년부터 의뢰받은 외래 기관에서도 청구가 가능하도록 개선되었습니다. 다만 산정특례 대상 진료 의뢰 당일에 산정특례 이외의 다른 질환 진료가 이루어진 경우에는 기존대로 입원 중인 요양병원에서 정산하게 됩니다.

 

입원 전에 이미 다니던 병원이 있어서 가족에게 부탁하여 대리처방을 받아온 경우

입원한 병원에서 의뢰받아 처방받은 것이 아니라 기존 고혈압이나 당뇨병, 골다공증 치료제 등 꾸준히 이용하는 병원이 있어서 의뢰서 없이 가족을 통해 대리처방받거나 직접 외출하여 진료를 본 후 약국에서 조제한 경우 외래진료비와 약국 조제비 모두 전액 환자부담입니다.. 입원한 환자인 경우 입원한 병원에서 모든 진료가 이루어져야 하고 입원한 병원에서 진료가 어렵다 판단되어 의뢰된 경우에 한하여 보험적용 가능합니다. 기저질환이 있는 경우 입원 병원에 고지하면 방법 안내가 가능하므로 반드시 진료받는 입원 병원에 안내를 받으시기 바랍니다.

 

정산처리를 기다린지 2개월이 넘어도 지급이 되지 않는다면?

입원한 병원에서 이미 퇴원한 상태에서 아무리 기다려도 소식이 없고 전화하면 구체적인 내용은 설명하지 않은 채 계속 기다리라고만 하여 속앓이를 하는 경우가 종종 발생됩니다. 여러 가지 사유가 있겠지만 청구오류로 심사 지연이 되었거나, 자문단 심사로 전환되어 심사기간이 연장되었거나 조정사유가 발생되어 재심사조정청구로 심사기간이 연장된 경우 등등 예외상황은 사실 많이 있습니다. 이런 경우라면 지연될 지라도 급여기준에 맞다면 지급이 되겠지만 의뢰하면 안 되는 건을 의뢰하여 아예 지급불능으로 심사 통보되는 경우가 간혹 있을 수 있습니다. 장기간 이유 없이 지급이 안 되는 경우라면 건강보험심사평가원의 「비급여 진료비 확인 서비스」를 통하여 확인해볼 수 있습니다. 접수 경로는 아래에 있습니다.

 

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