‘MRI검사' 두통이나 어지럼증으로 MRI검사를 한 경우 보험 적용 가능할까?

주치의가 수술 전에 MRI 검사를 해야 한다고 한다면 보험이 된다고 생각하는 경우가 많이 있습니다. MRI는 ’ 문재인 케어’ 발표 후 많이 확대되었으나 보험적용 범위가 한정되어 있고 점차 확대되다 보니 부위별 범위기준이 별도로 지정되어 있습니다. 먼저 기본 MRI 검사 기준과 뇌, 뇌혈관, 경부 혈관 기준을 알아보겠습니다.

MRI 검사의 기본 급여기준은?

의사가 아래의 질환 진단이 필요한 경우 보험 가능하고 횟수를 초과하는 경우는 비급여입니다. 다만, 부위별 기준이 별도로 있으므로 추가 확인이 필요합니다.

1. '암 육종' 및 '골 육종암'인 경우 이거나, 다른 진단 방법 이후 2 차적으로 암을 확인하기 위해 검사할 경우입니다.
2. 관절질환으로 보험적용이 되는 경우는 '심한 외상으로 혈관 파열이 된 경우', '골수염', '화농성 관절염', '만성이나 퇴행성이 아닌 무릎의 관절이나 인대 손상'인 경우만 해당됩니다. 관절이나 인대 손범위에 어깨 발목 손목관절은 아직까지 보험적용 범위에 해당되지 않습니다. 진단 시 1회만 적용 가능하며 암인 경우는 수술 후, 방사선 치료 후 항암치료 후 기간별 1회씩 보험적용 가능하지만 수술 후 경과 관찰을 위해 검사할 경우 척추질환은 비급여입니다. 자궁근종 등 포괄수가(DRG) 적용으로 MRI 급여기준 범위에 해당되어 검사를 하는 경우 별도로 금액을 낼 필요가 없습니다. 포괄수가는 행위마다 금액을 산정하는 방식이 아닌 전체 포괄범위로 묶어 놓은 금액이기에 추가로 MRI금액이 산정되지 않습니다. 다만 MRI기준상 비급여에 해당된다면 금액을 병원에서 정한 금액으로 추가로 납부해야 합니다. 여기까지 기본 MRI 검사 급여기준이고 부위별 세부기준을 알아보겠습니다.

관절질환 MRI 검사 건강보험적용 관련 다빈도 문의 내용입니다.

문의 1 : 발목관절 인대 손상으로 MRI 검사를 하게 되었습니다. 보험적용 가능한가요?
답변 1 : 인대 손상으로 MRI 검사를 하는 경우 무릎관절만 건강보험 적용 가능합니다.
문의 2 : 의사의 판단으로 수술이 필요해서 MRI 검사를 하게 되면 보험적용이 가능하다고 하는데 맞습니까?
답변 2 : 의사의 판단으로 MRI 검사를 하더라도 건강보험 급여기준에 해당되는 질환 적응증에 해당될 경우만 건강보험 적용이 가능합니다.
문의 3 : 축구를 하다가 무릎 연골 손상으로 MRI 검사를 했는데 비급여 처리가 되었습니다. 맞나요?
답변 3 : 만성이나 퇴행성 손상이 아닌 무릎관절인 경우 건강보험 적용이 가능합니다. '진료비계산서 영수증'을 첨부하셔서 건강보험심사평가원(이하 '심평원')의 '비급여 진료비 확인요청서비스'에 접수하시면 심평원에서 해당 병원으로 진료내역 자료를 요청하여 정확한 확인이 가능합니다. 만약 급여기준에 해당되는데 비급여로 받았다면 환불도 가능합니다.

뇌, 뇌혈관, 경부 혈관 / 두경부/ 척추, 흉부, 흉부 혈관/ 복부, 복부 혈관/전신/심장, 심혈관/범위로 세부기준이 있고 그중 뇌, 뇌혈관, 경부 혈관 MRI 기준은?

뇌질환이 있거나, 이를 의심할만한 신경학적 이상 증상이 있는 경우 또는 신경학적 검사 등 타 검사 상 이상소견이 있는 경우에 해당됩니다. 뇌종양, 뇌혈관질환, 알츠하이머와 같은 퇴행성 중추신경계 질환, 중추신경계의 염증성 면역이상 질환, 기타 신경계의 선천기형, 치매(신경인지기능 검사 결과 1가지 이상 영역에서 1.5SD(표준편차) 이하 인지기능 저하이며 만 60세 이상인 경우 경도인지장애인 경우도 보험적용 가능합니다.) 뇌전증, 뇌성마비, 뇌성마비,두부손상(저산소성 뇌손상 포함), 수두증, 자간증 및 전자간증, 안면경련, 삼차신경통, 두개골 조기 유합증, 성장호르몬 결핍증(뇌하수체 기능 저하증), 중추성 조발 사춘기, 중추성 요붕증, 뇌질환과 감별진단이 필요하다고 판단되는 정신질환 이 해당됩니다. 추가로 신경학적 검사로 두통, 어지럼이극심한 경우도 보험적용 가능합니다. 발달지연인 경우 만 6세까지 연 1회씩 보험적용 가능하고 타 적응증 또한 추적검사까지 횟수 기준이 있습니다만 수술이 필요하지 않은 뇌졸중과 허 헐 성 발작인경우는 1년 최대 2회까지만 보험적용 가능합니다. 급여기준 횟수 초과되는 경우라도 본인부담률을 80%로 적용됩니다. 보험적용 범위에 해당되지 않을 경우는 아쉽지만 비급여로 하되, 이때 담당 진료의가 충분히 설명하고 환자가 동의서에 서명하여야 합니다.

뇌, 뇌혈관, 경부 혈관 MRI 검사 건강보험적용 관련 다빈도 문의 내용입니다.

문의 1 : 뇌질환을 의심할 만한 신경학적 이상 증상의 범위는 무엇인가요?
답변 1 : 의식저하 또는 의식변화, 급성으로 발생한 인지, 기억장애, 일과성 의식소실, 실신, 언어장애, 행동장애, 시각장애, 안진, 안구운동장애, 복시, 안검하수, 근력저하(운동마비), 감각이상, 보행장애, 구음장애, 삼킴 곤란, 경련이나 발작, 박동성 이명, 안면마비, 이상 운동(운동실조증, 무도증, 무정위 운동, 진전, 근긴장 이상, 운동 과다, 운동 감소, 운동 완만, 근간대 경련 등), 설인 신경통입니다.
문의 2 : 말초성 안면마비 시에도 급여가 가능한가요?
답변 2 : 말초성 안면마비는 다른 뇌질환을 의심할 만한 신경학적 이상 증상을 동반한 경우 또는 눈 깜박임 검사 상 뇌질환이 의심되는 이상소견이 있는 경우 보험적용 가능합니다
문의 3 : 파킨슨병도 MRI 보험용 가능한가요?
답변 3 : 파킨슨병(파킨슨증 포함)은 '이상 운동질환' 및 '중추신경계 퇴행성 질환'에 해당하여 건강보험적용 가능합니다
문의 4 : 치매에서 MRI 보험적용 가능합니까?
답변 4 : 치매진단 관련 검사(치매척도검사 등)를 시행하여 치매로 판단된 경우에 건강보험 적용 가능합니다.
문의 5 : 단순 열성경련, 전형적인 소발작에서 MRI 검사할 경우보험적용 가능한가요?
답변 5 : 단순 열성경련 및 전형적인 소발작은 비급여대상입니다.
문의 6 : 몇 살까지를 '소아'라고 하나요?
답변 6 : 만 18세 이하를 소아로 정합니다. 만 18세 364일까지 입니다.
문의 7 : 뇌질환이 의심되는 발달지연은 별도의 기준이 있습니까?
답변 7 :웩슬러 지능검사 카프만 지능검사, 베일리 영유아 발달검사 등에서 70 미만 인경 우와 사회성숙도 검사와 함께 전반적인 검사를 종합한 결과 뇌질환이 의심되는 경우, 스스로 앉은 자세 유지가 만 10개월까지 불가능한 경우, 스스로 걷기가 만 18개월까지 불가능한 경우, 소두증, 대두증, 급격한 두위 변화, 읽기, 산수 등의 특정 능력이 떨어지는 학습지연에서급여 여부, 사회성숙도 검사(SQ), 시지각 검사, 언어평가, 학습능력검사, 주의력 검사, 행동문제 평가, 자폐 선별검사, 연성 신경학적 검사 등의 전반적인 검사를 종합한 결과 뇌질환이 의심되는 경우 건강보험 적용 대상입니다.
문의 8 : 뇌질환이 의심되는 경우의 수면장애는 어떤 증상인가요?
답변 8 : 수면 기록(sleep log)에서 2주 이상 평균 하루 9시간 이상의 수면이 확인된 경우나  수면다원검사 상 SOREM(Sleep-onset REM)이 1회 이상 확인된 경우가 뇌질환 의심 대상입니다.