건강보험 적용 기준 안내

건강보험 적용된  전액 본인부담과 비급여의 차이에 대해서 알아봅니다.

건강보험적용 범위

병원에서 의사를 만나 질병과 관련된 상담을 받았다면 건강보험적용 범위에 속할 수 있습니다. 다만, 적용범위는 별도로 정해져 있어서 병원에서 시행된 진료나 처치, 검사, 처방된 약제가 전부 보험적용 대상에 해당되지 않습니다. '건강보험적용 가능하다'라고 통상적으로 말하고 있는 것을 다른 말로 한다면  '요양급여 적용이 가능하다'라고도 표현하는데 건강보험적용 가능한 진료범위라도 시행된 수술이나 처치 방법, 사용된 약제, 치료재료 선택에 따라 보험이 가능할 수도 있고 비급여로 적용될 수도 있습니다. 또한 건강보험적용이 되었다 할 지라도 본인부담률에 따라 지불하는 금액이 달라집니다. 예를 들어 (통상 우리가 말하는 '병원'을 '요양기관'이라고 합니다.) 요양기관은 종별에 따라 크게 의원급, 병원급, 종합병원, 상급종합병원으로 구분되고 입원이나 외래진료에 따라서 본인부담을 달리 적용합니다. 이외에도 만 65세 이상 의원 방문 시, 신생아나, 임산부 등 진료받는 환자의 자격에 따라 달리 적용되기도 합니다. 이처럼 본인부담률은 암환자와 같이 중증질환으로 산정특례제도로 혜택을 받아 5% 본인부담을 적용받는 경우도 있지만 수술이나 검사 또는 약제의 급여기준에 따라 건강보험이 적용된 금액의 전액을 모두 내야 하는 경우도 있습니다. '「비급여」와 건강보험 적용된 「전액 본인부담」은 결국 같은 것 아닌가?' 오해하는 경우가 있으나 건강보험적용이 된 것은 국가에서 규정한 금액에서 5%, 30%, 100% 등으로 지정된 본인부담률에 따른 금액을 지불하는 것이고  비급여는 말 그대로 급여가 아닌 범위 즉 국가에서 급여로 지정하지 않은 범위라 의료기관에서 금액을 정할 수 있습니다. 

 

건강보험적용 기준

건강보험적용은 「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」과 보건복지부 고시, 행정해석 등을 기준으로 지정됩니다. 건강보험적용의 기본 원칙은 의사의 판단으로 질병이 의심되어 치료의 목적으로 검사가 필요하다고 판단되어 시행하여야 건강보험적용 범위에 속하지만 요양급여의 기준에 따라 질병이 의심이 되어 시행한다고 하더라도 보험 적용되지 않는 경우도 있습니다. 고가의 특수의료장비에 해당하는 MRI검사인 경우에  건강검진 목적으로 검사를 했다면 비급여 적용이 됩니다. 질병이 의심되어 MRI 검사를 할 지라도 예를 들어 퇴행성으로 인한 무릎관절 손상인 경우 치료 목적으로 검사를 할 지라도 비급여로 적용됩니다. 이외에도 MRI는 부위별 질환마다 보건복지부 고시에 따른 급여기준이 달리 적용되고 추적검사 등에 따라서도 기준이 달라집니다. 

만약 건강보험적용이 가능한 치료를 받은 것 같은데 비급여나 전액 본인부담으로 금액을 모두 낸 것 같다면 건강보험심사평가원의 「비급여 진료비 확인 서비스」로 권리구제 절차를 진행할 수 있습니다. 「비급여 진료비 확인 서비스」 심사범위는 비급여나 전액 본인부담으로 지불한 범위가 건강보험으로 적용될 수 있는지 확인하는 제도로 전액을 지불한 진료비 계산서 영수증이 필요하고 이 영수증은 요양기관에 요청하면 받을 수 있습니다. 접수방법은 건강보험심사평가원 홈페이지나 애플리케이션을 통해 쉽게 접수할 수 있습니다. 

 

비급여는 나라에서 규제하지 않나?

간혹 병원마다 비급여 치료비가 달라 신고를 하고 싶다고 토로하는 경우를 접할 때가 있습니다. 아무리 비급여라도 국가에서 규제해야 한다는 불만도 또한 생기기도 합니다. 그러나 말 그대로 비급여는 급여범위에 해당되지 않는 범위입니다. 나라에서 지정한 진료일 경우는 정해진 수가에 따라 금액을 책정할 수 있지만 비급여는 이 범위에 해당되지 않습니다. 다만, 건강보험심사평가원 홈페이지를 통해 비급여 진료비용을  고시를 기준하여  616개 항목을 공개하고 있습니다. (2021.9.29 기준) 비급여 항목으로 공개된 금액은 규제대상은 아니지만 국민의 알 권리를 통해 진료받는 환자가 금액을 확인하여 진료기관을 선택하는데 영향을 줌으로 병원 자체적으로 무분별한 금액을 조절하는 기능을 하고 있습니다. 비급여 진료비는 한정되어 있는 건강보험 재정 내에서 치료를 받아야 하므로 아직은 모든 진료가 보험적용 범위에 해당되지 않고 있으며 신의료기술로 인정된 치료인 경우 치료를 위해 「행위 평가신청」을 하는 경우 비급여로 금액을 산정할 수 있습니다. 이 제도는  의료기술이 발전하는데 유용합니다. 그 후 치료효과나 경제성 등이 있는 경우 별도의 심사를 통해 급여로 전환되고 있고 전환된 급여기준은 보건복지부 고시를 통해 확인할 수 있습니다.