입원료, 입원에는 별도의 기준이 있습니다.

나이 드신 부모님  통원치료가 힘든 경우가 있을 때 입원을 요청하면 병원에서 '입원이 되지 않는다' 통보받는 경우가 있습니다. 병원에서도 사무적인 답변으로 응대되기도 하여  오해하는 경우도 생깁니다. 그 이유에 대해서 알아봅시다.

 

입원료 일반원칙

입원은「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」  [별표1] 요양급여의 적용기준 및 방법에 따라, 질환의 특성 및 환자상태 등을 고려하여 임상적·의학적 필요성이 있다고 판단되는 경우에 가능합니다. 중요한 것은 환자나 보호자가 환자상태를 파악하는 것이 아니라 의사의 의학적 판단으로 입원이 반드시 필요할만한 치료나 환자상태를 예의 주시할 필요가 있을 경우 가능합니다. 이것은 구두로 이루어지는 것이 아니라 입원 필요성이 있는 환자상태에 대한 임상적 소견 등이 진료기록부 상에 기록되어야 하고 요양기관에서 요양급여비용을 청구 시 관련 자료를 요청할 수 있습니다.  환자가 통원이 불편하여 입원을 요청한 것은 안타까운 상황이지만 요양급여비용을 청구한 요양기관에게 공정심사 후 지급하는 것은 모든 국민이 내고 있는 건강보험료를 올바르게 사용되기 위함이기도 합니다. 

입원료에는 입원한 환자를 의사가 의학적으로 관리하는 의학관리료, 간호사관리료, 병원관리료가 포함되어 있습니다. 입원료는 입원실의 병상수에 따라  1인실, 2인실, 3인실 등으로 구분되고 건강보험이 적용되는 입원실이라 할 지라도 병원마다 병실료가 다를 수 있습니다. '입원환자 간호관리료 차등제'라는 제도로 병원의 환자수나 병상수 대비 간호사 수 비율이 높을수록 입원료 금액을 높이 적용받을 수 있습니다. 병상수나 환자수, 간호사 수를  요양기관 현황신고로 엄격히 관리하고 있어서 병원에서 환자에게 함부로 금액을 높이 산정할 수는 없습니다. 

 

입원료 관련 다빈도 궁금한 사항

1인실 병실에 있은지 3시간 정도 지난 후 퇴원하게 되었습니다. 비급여로 1인실 입원료를 25만원 모두 내라고 하는데 다 내는 것이 부당하지 않나요?

입원료를 산정하기 위해서는 입원실에 머무른 시간이 6시간 이상인 경우에 가능합니다. 입원료 산정 기산점은 진료기록부 기재 내역 및 환자가 실제로 입원실을 점유한 시점 등을 고려하여 입원실 입실시간을 기준으로 하고 있습니다. 만약 입원실 입실시간이 6시간 미만이라면 입원료 산정을 할 수 없습니다. 요양기관과 분쟁이 발생되어 환불이 어렵다면  비급여로 산정된 1인실 금액이 기재되어 있는 진료비계산서영수증을 증거로 건강보험심사평가원에 「비급여 진료비 확인 서비스」에 접수하여 확인해 볼 수 있습니다. 다만 6시간 이상 입원하지 않거나, 응급의료기관이 아닌 종합병원 응급실, 수술실 등에서 처치·수술 등을 받고 6시간 이상 머문 경우가 아니라면 입원 본인부담으로 산정되지 않고 외래 본인부담으로 적용됩니다. 통상적인 입원 본인부담률은 20%이고 외래 본인부담률은 의원은 30%, 병원은 40%, 종합병원은 50%, 상급종합병원은 60%와 진찰료는 전액 본인부담으로 적용됩니다. 

 

입원한 시간이 6시간 정도인데 하루치 금액을 모두 내라고 합니다. 지난번에 입원했을 때는 하루 있다가 다음날 저녁에 퇴원하니까  하루하고 절반으로 계산되던데 맞게 계산된 건가요?  

 입원료는 1일당으로 산정하고 '1일'의 의미는 12시(정오)부터 다음 날 12시(정오)까지입니다.  0~6시 사이에 입원하거나  18~24시 사 이에 퇴원한 경우 입원료 소정점 수의 50%를 별도로 산정합니다.  6~12시 사이에 입원하거나, 12~18시 사이에 퇴원한 경우에는 추가로 산정하지 않습니다. 입원과 퇴원이 24시간 이내에 이루어진 경우에는 전체 입원 시간이 6시간 이상인 경우에 한하여 1일의 입원료를 산정합니다. 결론은 입퇴원이 24시간 이내인 경우에 한하여  6시간 이상 입원실을 점유하였다면 1일에 해당하는 입원료를 산정할 수 있습니다. 

관련 근거 : 건강보험요양급여비용

 

어머니께서 요양병원에 계시다가  상급종합병원으로  골절 수술을 하고 완전히 회복될 때까지 입원하고 싶은데 병원에서 퇴원하라고 합니다. 요양병원은 믿을 수가 없는데 수술도 했는데 상급종합병원에서 걸을 수 있을 때까지 입원해야 하는 거 아닌가요?

입원은 입원 치료가 반드시 필요한 상태라는 의사의 의학적 판단이 있어야 입원 치료가 가능합니다. 특히나 상급종합병원은 치료가 시급한 환자를 중심으로 진료가 진행됩니다. 안타깝지만, 수술이 완치될 때까지 단순 물리치료나 투약을 위해서 입원을 하는 것은 입원이 반드시 필요한 치료라 보기 어렵습니다. 노인인구 증가 등으로 요양병원의 수가 지속적으로 증가하고 있어 관리감독의 방편으로 의료질평가를 주기적으로 심사평가원에서는 시행하고 있습니다. 요양병원의 의료서비스의 수준을 향상시키고 전반적인 질 향상을 유도하여 소비자에게 합리적인 병원 선택을 위한 정보제공을 위해 평가하고 환자는 좋은 등급의 요양병원을 선택할 수 있습니다. 각 지역별 요양병원의 등급 확인은 아래 경로에서 조회가능합니다. 

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