진찰료, 동일한 의원을 방문했는데 지불 금액이 다른 이유

진찰료 산정기준

진찰료는 입원이 아닌 외래진료를 볼 때 의사가 환자를 진찰한 경우에 산정할 수 있습니다.  진찰 방법은 환자의 상태를 눈으로 확인하거나, 아픈 상황에 대해 물어보거나, 만져보는 등 의사가 의학적으로 필요한 방법을  선택하여 진찰할 수 있습니다.  간혹 의사와 상담만 진행하고 별다른 조치 없이 진료가 종료된 경우 진찰료 수납 관련으로 민원이 발생되는 경우가 간혹 있습니다.  진찰료는 치료를 위한 처방전의 발행과는 관계없이 산정 가능하며 처음 병원을 방문한 경우라면 초진 진찰료로 납부하셔야 하며, 초진 진찰 후 계속적인 진료를 받는 경우라면  재진진찰료를 납부하도록 규정되어 있습니다. 초진 진찰료와 재진진찰료의 금액은 차이가 있으며 매년 「점수당 단가」를 반영하여 금액이 조금씩 오릅니다. 우리나라의 건강보험은 만 65세 이상인 경우 혜택을 볼 수 있는데 의원급 의료기관에 해당하는 의원, 치과의원, 한의원 및 보건의료원에 방문한 경우 진료비 총액이 15,000원 까지는 1,500원만 납부하도록 제도화되어있습니다. 문제는 대부분 만 65세 이상인 경우 별도의 수입을 갖고 있지 않은 은퇴한 연령으로 항상 1500원 지불을 예측하다가 연도가 바뀌는 시점을 기준으로 새로운 「점수당 단가」를 반영하여 15,000원을 초과하는 경우(100원이라도 초과된다면) 정액으로 1,500원만 내면 되었던 상황에서 단계별 요율제로 산정되어 구간별로  달리 적용됩니다.  금액 구간별 기준은 아래 그림표와 같습니다.

출처 : www.hira.or.kr

예를 들어 안과의원에 방문하여 2022년 12월까지 진료비 총액이 15000원 이하로 책정되어 65세 이상 연령 자격으로 1,500원만 내었더라도 다음 연도인 2023년 점수당 단가를 반영하여 재진진찰료는 상향 조정되고 안과에서는 진료 시 시기능 검사를 동반하기 때문에 추가 비용이 발생되어 15,000원을 초과되기 쉽습니다.  내과에서도 추가 검사나 원내 주사 처방으로 인해 추가 비용이 발생되어 총 진료비용이 15000원을  초과한 경우라면 정액제에서 단계별 요율제로 변경 적용됩니다.  한의원에서도 진찰 이외에 한방시술이 추가되므로 주의가 필요합니다.

 

「초진 진찰료」와 「재진진찰료」의 차이점

초진 진찰료는 초진환자를 진료한 경우 병원에서 산정합니다. 초진환자란 진료하고자 하는 질환으로 동일 의료기관의 동일 진료과목 의사에게 진료받은 경험이 없는 환자를 말합니다. 의원인 경우라면 한 개의 진료과목만 개설되도록 제도화되어 있어서 방문한 의원에 여러 명의 봉직의사가 있어 불가피 의사가 변경될지라도 동일한 질환으로 진료를 받는다면 초진 진찰료가 아닌 재진진찰료로 책정됩니다.

재진진찰료는 진료받고자 하는 질환으로 동일 의료기관의 동일 진료과목 의사에게 계속해서 진료받고 있을 때 재진진찰료로 산정됩니다. 의원급 의료기관인 경우라면 동일하게 치료를 계속 받아야 해서 내원하는 경우에는 내원 간격에 상관없이 재진환자로 봅니다. 또한, 완치, 치료의 종결 여부가 명확하지 않은 경우 90일 이내에 내원 시 재진환자로 진료가 진행됩니다.  치료가 종결된 후 다시 동일 진환이 재발하여 진료를 받기 위해서 내원한 경우에는 초진환자로 보지만 이때에는 30일 이내에 내원한 경우에는 재진환자로 진료가 이루어집니다.  치료의 종결이 명확하지 않을 경우 해당 상병의 치료를 위한 내원이 종결되었거나, 투약이 종결되었을 때로 봅니다.  진료할 경우 재진진찰료로 내야 할 것을 혹여나 초진 진찰료로 금액을 지불한 것은 아닌지 걱정할 필요는 없습니다. 만약 재진진찰료를  초진 진찰료로 산정하였다면 모든 의료기관은 환자에게 일부 본인부담을 받고  그 나머지 금액을 청구해야만 건강보험공단을 통해 지급받습니다. 청구만 하면  지급되는 것이 아니라 급여기준에 따라 산정되었는지 심사평가원에서 공정한 심사를 거쳐 건강보험공단을 통해 지급되고 심사 시 재진진찰료 산정범위에 해당하나 초진 진찰료로 산정되어 청구되었다면 통상적으로 3개월 후 과잉 진료비 납부로  되었음을 건강보험공단에서 진료받은 환자에게 우편 통보하고 환불을 받을 수 있도록 도와드립니다.

 

진찰료 관련 다빈도 궁금한 사항  

오전에 오한과 투통이 있어서 의원에서 진료를 받은 후 당일 오후에 증세가 심해져서 다시 동일한 의원의 의사를 만나 진료를 받는 경우 진찰료는 방문할 때마다 내야 하나요? 

한 환자에게 의원에서 동일한 날에 진찰료를 2회 산정할 수 없습니다. 당일 외래진료의 범위는 시간으로 분할하지 않고 1일 범위 안에서 진료비가 청구됩니다.  한 환자의 진찰료를 동일한 날 2회 산정하여 진료비 청구를 하면 1회만 인정됩니다.

다만, 진찰료 이외에 추가 검사료나 처치료는 산정될 수 있습니다.

그렇다면 병원이나 종합병원과 같이 진료과목이 여러 개인 병원에서 동일한 상병으로 이비인후과와 신경외과 두 군데에서 동일한 날 진료를 본다면 이때에도 진찰료는 하루에 한 곳에서만 산정되나요? 

 동일한 상병에 대하여 2인 이상의 의사가 동일한 날에 진찰을 한 경우는 진찰료는 1회만 산정됩니다. 또한 예를 들어 한 명의의사에게 고혈압, 당뇨와 같이 2개 이상의 상병에 대하여  진료를 받아도 진찰료는 1회만 산정됩니다. 다만,  2개 이상의 진료과목이 개설되어 있는 병원급 이상 의료기관에서 환자가 각각 다른 상병에 대하여 전문 진료 분야, 과목이 다른 진료담당 의사에게 각각 진찰받는 경우에는 진찰료를 납부해야 합니다.

또한 종합병원에 방문했는데 진료담당의사와 상담을 했으나 당일 초음파 검사가 어려워 다른 날 초음파 검사를  실시한다면 초음파 검사만 한 날에는 진찰료를 산정할 수 없습니다. 병원에서 의사의 진료를 받고 발급받은 처방전에 따라 약국에서 주사제를 조제받은 후 투여를 위해 당일 재 내원한 경우도 주사 수기료는 추가로 납부하셔야 하지만, 진찰료를  2회 납부하지는 않습니다.

 

관련 근거 : 건강보험요양급여비용